Wołomin, dnia ………………………………..
WNIOSKODAWCA

…………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………….

…………………………………….
(adres zamieszkania)

…………………………………….
(telefon kontaktowy)

Forma odbioru odpowiedzi:
□ odbiór osobisty
□ proszę o wysłanie pocztą
Urząd Miejski w Wołominie
Wydział Planowania Rozwoju i Rewitalizacji
ul. Ogrodowa 4
05-200 Wołomin

WNIOSEK

Proszę o wydanie zaświadczenia o tym, czy
□	lokal / budynek o adresie: ……………………………………………………………………..
	o udziale ………………..w nieruchomości gruntowej ……………………………………….
□	działka/ki ew. nr ……………………………………………………….obręb ……………….
położone w miejscowości ………………………..…….. przy ulicy …………………………..……

objęte są obszarem rewitalizacji wyznaczonym uchwałą Rady Miejskiej w Wołominie, o którym mowa w art. 8 Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r. poz. 1777 ze zm.), a także czy są położone w obszarze specjalnej strefy rewitalizacji, o której mowa w rozdziale 5 w/w Ustawy o rewitalizacji.
Wniosek o w/w zaświadczenie składam celem przedłożenia przed ………………………………….

………………………………………….
(podpis wnioskodawcy/-ów)

Do odbioru dokumentów upoważniam.................................................................................................. 

………………………………………….
(podpis wnioskodawcy/-ów)

W załączeniu: dowód opłaty skarbowej za zaświadczenie 17 zł