Załącznik nr 3

Lista mieszkańców Gminy Wołomin popierających projekt zgłoszony do realizacji w ramach Wołomińskiego Budżetu Obywatelskiego

Z Regulaminu Wołomińskiego Budżetu Obywatelskiego: § 15. Do każdego projektu należy dołączyć listę mieszkańców Gminy Wołomin popierających zgłaszany projekt, z tym że lista osób popierających nie może liczyć mniej niż 15 osób, nie licząc Projektodawcy.
Uwaga! Podpisanie listy poparcia projektu nie jest równoznaczne z oddaniem głosu na projekt.

Nazwa projektu: …................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

Imię i nazwisko Projektodawcy: ….......................................................................................................

Wpisując się na poniższą listę oświadczam, że zamieszkuję na terenie Gminy Wołomin. Na dzień podpisania listy popierających projekt mam ukończony 16 rok życia.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia zgłoszenia projektu do Wołomińskiego Budżetu Obywatelskiego na rok 2019 (art. 23 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, t. j. Dz. U. 2016 r. , poz. 922).

Wyrażam zgodę na ewentualną modyfikację lub wycofanie niniejszego projektu przez jego Projektodawcę.

L. p.	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	podpis	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				
11				
12				
13				
14				
15				
16				
17				
18				
19				
20				
21				
22				
23				
24				
25