Wołomin, dnia ………………………………..
WNIOSKODAWCA
…………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………….

…………………………………….
(adres zamieszkania)

…………………………………….
(telefon kontaktowy)

Informacja dotycząca obowiązku wynikającego z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) znajduje się na odwrocie wniosku.

Forma odbioru odpowiedzi:
□ odbiór osobisty
□ proszę o wysłanie pocztą
Urząd Miejski w Wołominie
Wydział Planowania Rozwoju i Rewitalizacji
ul. Ogrodowa 4
05-200 Wołomin

WNIOSEK

Proszę o wydanie zaświadczenia o tym, czy
□	lokal / budynek o adresie: ……………………………………………………………………..
	o udziale ………………..w nieruchomości gruntowej ……………………………………….
□	działka/ki ew. nr ……………………………………………………….obręb ……………….
położone w miejscowości ………………………..…….. przy ulicy …………………………..……

objęte są obszarem rewitalizacji wyznaczonym uchwałą Rady Miejskiej w Wołominie, o którym mowa w art. 8 Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r. poz. 1777
ze zm.), a także czy są położone w obszarze specjalnej strefy rewitalizacji, o której mowa
w rozdziale 5 w/w Ustawy o rewitalizacji.
Wniosek o w/w zaświadczenie składam celem przedłożenia przed ………………………………….

………………………………………….
(podpis wnioskodawcy/-ów)

Do odbioru dokumentów upoważniam.................................................................................................. 

………………………………………….
(podpis wnioskodawcy/-ów)

W załączeniu: dowód opłaty skarbowej za zaświadczenie 17 zł
Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, iż:  
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin;
2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Danych Osobowych. Z Inspektorem Ochrony Danych można się skontaktować za pośrednictwem poczty elektronicznej, e-mail: iod@wolomin.org.pl;
3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu wydania zaświadczenia czy wymieniona we wniosku nieruchomość objęta jest obszarem rewitalizacji. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c. obowiązkiem ciążącym na Administratorze jest ustawa z dnia
9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r. poz. 1777 ze zm.);
4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych są podmioty uprawnione do obsługi doręczeń, podmioty z którymi Administrator zawarł umowę świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych;
5. Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
6. Pan/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa Trzeciego.
7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania;
8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;
9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem udzielenia odpowiedzi na złożony wniosek. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości wydania zaświadczenia o rewitalizacji;
10. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych osobowych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.